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診療までの流れ

初めて当医院に訪問歯科診療を依頼される場合は、初回の訪問日を決めさせていただく為にFAX・メールにてご予約をお願いいたします。
患者様ご本人以外に、ご家族様やケアマネージャー様・介護関係者様からのお申し込みも可能です。

1:FAX・メールでのお申し込み

3-1

FAX:06-6653-1575
メール:sugaya.dentaloffice@gmail.com
ご不明な部分がありましたらお電話にてお問い合わせください
(TEL:070-9141-8844

2:訪問日時の決定

3-2

できる限り早く対応いたします。緊急の場合はご相談ください。

3:初回訪問

3-3

歯科医師・歯科衛生士で訪問先にお伺いいたします。当日はできる限りご家族様・ケアマネージャー様も同席をお願いいたします。お口の中の状態の記録・口腔ケア・治療を行い、診療に関するご希望やお悩みをお伺いし、今後の治療計画を作成いたします。計画内容にご納得いただけましたら、次回訪問日を決め各治療を進めていきます。

4:初回に準備していただきたい物

3-4

各種保険証:医療保険証、介護保険証、介護負担割合証、医療費の助成に関する受給者証など
服用している薬がわかる物:お薬手帳、服用説明書など

お申込みフォーム

基本情報
患者様氏名
ふりがな
性別
生年月日

記入例)昭和28年1月1日→s28-01-01

訪問先種別
訪問先住所(郵便番号)
訪問先住所
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ご予約希望日時
ご希望の連絡先
ご担当のケアマネジャー様情報
事業所名
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電話番号
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医療負担割合(医療保険)
医療負担割合(介護保険)
依頼内容・既往歴・服用中の薬について
依頼内容
既往歴
服用中の薬
ご予約希望日時

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第1希望 曜日
希望時刻
第2希望 曜日
希望時刻
第3希望 曜日
希望時刻
第4希望 曜日
希望時刻
 

個人情報保護方針

・当サイトは、以下のとおり個人情報保護方針を定め、その履行につとめてまいります。
・個人情報を集めるときには、お客様等に対し、利用する目的を明確にし、その目的以外にはその情報は使用いたしません。
・個人情報は漏えいを防止するため、安全に管理いたします。
・個人情報を利用する際は、利用目的の範囲内で適切に行い、法令で認められている場合を除いて、ご本人の同意を取らないで第三者に提供するようなことはいたしません。
・個人情報に関して本人から情報の開示、訂正、削除、利用停止等を求められたとき、速やかに対応いたします。また、個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めます。

070-9141-8844
FAX:06-6653-1575

 
AM 10:00~18:00

※木・日・祝祭日は休診 土曜日は午前のみ

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